Quando o assunto é plano de saúde os questionamentos são diversos e, normalmente, atingem o consumidor no momento em que o paciente e/ou os familiares estão extremamente fragilizados, ocasião em que, até em razão do desconhecimento e estado emocional abalado, direitos protegidos são violados e atingem principalmente o patrimônio e o emocional dos envolvidos.

    E, dentre outras atitudes, no mínimo, discutíveis judicialmente, praticadas pelos planos de saúde para negar o tratamento e/ou reembolsar o consumidor, temos a alegação de que determinado procedimento não será autorizado/reembolsado em razão da carência, que deve sempre estar prevista em contrato e indicando o procedimento que estará sujeito a sua incidência.

    Porém, quando estamos diante de situações de urgência/emergência, o entendimento judicial é de que o plano de saúde DEVERÁ autorizar o procedimento e/ou REEMBOLSAR o paciente. E esse posicionamento é decorrente de inúmeras decisões judiciais que culminaram inclusive com a edição da Súmula 103 do TJSP – “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”.

    Entretanto, para que o consumidor tenha assegurado tal direito durante o período de carência, é obrigatório que o ato seja decorrente de um estado de urgência/emergência, nas demais situações o prazo de carência deverá ser respeitado.

    Portanto, sempre que o consumidor estiver enfrentando negativa para tratamento e/ou reembolso de despesas em casos análogos é aconselhável que busque auxílio com o profissional capacitado, pois, em várias situações, além de ter assegurado o tratamento e/ou reembolso, há casos em que o consumidor também possui direito ao ressarcimento pelos danos morais enfrentados decorrentes da negativa.