Os planos de saúde não podem se negar a cobrir tratamento ou cirurgia prescritos pelo médico, a não ser que o contrato exclua EXPRESAMENTE essa cobertura. Os procedimentos prescritos pelo médico para diagnóstico ou tratamento de determinada doença devem ser cobertos pelas operadoras de planos e seguros de saúde, uma vez que não cabe a essas empresas determinar qual é o diagnóstico e respectivo método de tratamento ou cirurgia ao qual deve o segurado ser submetido na busca do reestabelecimento de sua saúde. É este o posicionamento de nossos tribunais.
As partes (o consumidor e o plano de saúde), ao firmarem um contrato de assistência médico-hospitalar, envolvem-se em uma típica relação de consumo e, portanto, estarão submetidos às regras do Código de Defesa do Consumidor. Há, inclusive, súmula do Superior Tribunal de Justiça (STJ), de número 469, determinando expressamente essa informação.
Diante disso, os contratos hão de ser sempre interpretados de maneira mais favorável ao consumidor e eventuais restrições de direito devem estar expressas, legíveis e claras no contrato, em respeito ao dever de informar estampado na legislação do consumidor. Serão consideradas, portanto, abusivas as cláusulas dúbias ou mal redigidas.
Assim, não se pode negar a obrigação das operadoras de planos de saúde de darem cobertura a determinado tratamento ou cirurgia prescritos pelo médico, a menos que haja cláusula expressa e absolutamente clara no contrato excluindo da cobertura determinada patologia. Ou seja, havendo cobertura para o tratamento de câncer, por exemplo, não poderá o plano de saúde deixar de cobrir este ou aquele procedimento indicado pelo médico responsável.
Vale ainda ressaltar que não importa o fato de determinado procedimento ou cirurgia não constar do rol de procedimentos previstos pela ANS, pois não se trata de rol taxativo, mas meramente exemplificativo.
Assim, Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde, e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.
Ainda, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico, cuja doença é prevista no contrato firmado, implicaria a adoção de uma interpretação menos favorável ao consumidor.
A recusa de cobertura é motivo, inclusive, a condenação em reparação de danos morais de “caráter compensatório e de atenuação do sofrimento físico/psíquico do paciente, diante da negativa de atendimento.”
Diante disso, verifica-se que é ilegal a negativa de cobertura de determinados tratamentos não previstos no rol da ANS prescritos pelo médico do segurado e, caso as operadoras dos planos de saúde assim fizerem, o consumidor deve recorrer ao judiciário para ter seus direitos garantidos e proibir tal ilegalidade.
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Flávio Fattori Valério – Advogado – OAB/PR 70.838 – Direito do Trabalho, Cível, Médico e Hospitalar, Empresarial e Família.
